广州华港中医肝病医院

出院记录

病人姓名：洪XX 入院时间：2016-09-09 14:52

性别：男 出院日期：2016-10-04 07:48

年龄：58岁 住院天数：25天

入院情况：患者因“巩膜及全身皮肤黄染1个月余，加重伴恶心厌食5天”入院。患者于1个月前因情绪刺激突然出现巩膜及全身皮肤重度黄染，神疲乏力，纳差，伴有恶心，无呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，小便黄，为浓茶色样;大便规律;无寒战、高热、咳嗽、咳痰;无头痛、头晕;于当地医院就诊住院治疗3天(具体用药不详)，病情好转予以出院。5天前上诉症状逐渐加重，遂于我院就诊，门诊以“肝内胆汁淤积症”收入院。入院症见：巩膜及全身皮肤重度黄染，颜色如烟熏样，神疲乏力，伴有恶心、纳差，小便黄染如浓茶色样，大便规律。发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大小便如上诉，体力下降，体重明显减轻。查体：体温36.5℃，脉搏64次/分，呼吸16次/分，血压100/70mmHg。神志清，精神欠佳，营养不良，巩膜及全身重度黄染，前胸、后背未见蜘蛛痣，无肝掌;腹平软，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，无肾区叩击痛，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。

入院诊断：1.急性肝衰竭;2.肝内胆汁淤积症3.淤胆型肝炎;

诊疗经过：入院完善相关检查。2016-09-09门诊检查;肝功能：谷丙转氨酶50.3U/L谷草转氨酶74.6U/L，总胆红素1150.9umol/L，直接胆红素858umol/L,间接胆红素292.9umol/L，白蛋白29.1g/L;B超显示：肝脏回声增粗、增强 肝囊回声改变;自带体健报告示乙肝两对半(-)。2016-09-12复查肝功能：谷丙转氨酶37.0U/L，谷草转氨酶54.0U/L，总胆红素915.5umol/L，直接胆红素700.1umol/L，间接胆红素215.4umol/L;2016-09-15复查肝功能：谷丙转氨酶32.1U/L，谷草转氨酶43.2U/L，总胆红素855.6umol/L，直接胆红素670.3umol/L，间接胆红素185.3umol/L;2016-09-21复查肝功能：谷丙转氨酶34.6U/L，谷草转氨酶33.4U/L，总胆红素787.2umol/L，直接胆红素619.7umol/L，间接胆红素167.5umol/L;2016-09-28复查肝功能：总胆红素702.2umol/L，直接胆红素565.6umol/L，间接胆红素136.6umol/L;2016-10-03复查肝功能：总胆红素600.4umol/L，直接胆红素482.6umol/L，间接胆红素117.8umol/L;给予护肝、退黄、扩血管、促肝细胞生成等对症支持治疗。患者病情好转，要求出院。

出院时情况：患者巩膜及全身皮肤中度黄染，颜色浅黄色;无神疲乏力，患者精神、饮食、睡眠佳，小便淡黄色，大便正常，体力增加，体重较前明显增加。

出院医嘱：

(1)注意休息，避免受凉、劳累

(2)定期复查肝功能

(3)如有不适，随时复诊

(4)建议继续住院治疗

(5)出院带药：熊去氧胆酸片150mg口服2/日;维生素C片0.2g口服3/日;维生素E软胶囊50mg口服2/日;复方丹参滴丸10丸口服2/日